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| | Último dígito del RUT | | Grupo |
| Código de Impuesto |
| Categoría |
| | Mes Corresponde |
| | Fecha Vencimiento |
| Cuota Nro: | | Es Agente de Retención o Percepción? |
| Importe a pagar $ | | Fecha de Pago |
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| | | En los pagos de multas y recargos detallar en cada línea del boleto,en la columna Mes/Año,el o los períodos correspondientes a cada pago realizado fuera de plazo. | |
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